MUNICH, THE 15 (TH) INTERNATIONAL CONGRESS OF HYPNOSIS (MUNICH-GERMANY)

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE TABAQUISMO CON HIPNOSIS.

EFICACIA Y EFICIENCIA EN UNA SERIE CLÍNICA.

Cardona Martínez, Eulalia (Col. M-03.673) y Martín Gonzalez, Moisés (Col. M-13187)

RESUMEN:

Se analiza la aplicación y los resultados de un tratamiento multicomponente anti
tabaco con técnicas cognitivo conductuales e Hipnosis, en una serie de 56 pacientes pertenecientes a la consulta privada de la primera autora y que fueron atendidos entre los años 1994 y1999.
El tratamiento está diseñado para dos sesiones, dejando un intervalo de 48 horas máximo entre la primera y la segunda sesión.
Aunque los resultados de dicho estudio se basan en un procedimiento marcadamente clínico, se apuntan hipótesis para futuros trabajos.

Palabras clave: Hipnosis, tabaquismo, sesiones, clínica, conflictividad emocional.

ABSTRACT. Main current evidence about health problems related with tobacco smoking and about smoking cessation methods, including hypnosis, are reviewed. Since the 1950 decade research on tobacco has grown exponentially, and available empirical data support the cost-effectiveness of both medical and psychological interventions, even for brief physician advice to quit. However, the potential value of hypnosis in smoking cessation remains questioned. An individual hypnosis-based cognitive-behavioral protocol is described. Data has been collected from patients of the private practice of the first author. 48 out of 51 treated patients were contacted by a telephonic follow-up call after a variable fw-up period (between 1y and 6y, mean, 2.7y post-treatment). At fw-up, 66.6% patients reported abstinence. Two dimensions, overall comorbidity level and motivation to quit were significantly correlated to outcome. Discriminant analysis suggests that just knowing in advance these two variables it would be possible to correctly predict the outcome for 83.7% of the patients. Results compare well with others in literature, suggesting enhancements for the protocol and warranting future randomised controlled trials.

Keywords: Hypnosis, smoking cessation, behavioral interventions, review, long-term efficacy, follow-up, abstinence.

I. INTRODUCCIÓN

En los últimos 40 años han proliferado las investigaciones sobre tabaquismo y su relación con distintos trastornos de toda índole y gravedad: Cancer de pulmón, de laringe, de cavidad bucal, trastornos cardiovasculares, enfermedades respiratorias, etc. La aparición de informes como el del Real colegio de Médicos de Londres ( Royal College of Physicians, 1962) y el informe sobre tabaco y salud del ministerio de Sanidad estadounidense (U:S:P:H:S:,1964), sentó las bases para un cambio de los científicos y de la población en general acerca de las consecuencias del tabac0, aunque a lo largo de la historia ha sido utilizado con múltiples fines ( Por sus propiedades estimulantes, placer, ocio, etc.).
Tanto el DSM-IV (Amrican Psychiatric Association, 1994) como la Organización Mundial de la Salud (OMS ,1978) consideran que la dependencia del tabaco es una adicción muy dificil de abandonar, y representa un grave problema de salud pública por la gran mortalidad anual que produce en todo el mundo (OMS, 1974, 1979, 1983, 1992,; U.S.D.H.H.S.,1989).
La importancia de atajar la “epidemia del tabaquismo”(OMS,1979), se debe a los millones de fumadores que existen. Esto implica unas elevadas tasas de mortalidad que se cifran en 390.000 muertes al año por fumar cigarrillos en Estados Unidos (U.S.D.H.H.S.,1989), 500.000 en Europa y más de 44.000 en España (Gonzalez, Villar, Banegas, Martín y Salvador,1992). Un dato alentador es que de los millones de fumadores que existen, más de un 80% quieren dejar de serlo ( U.S. Department of Health, Education, ad Welfare, 1990). En España se estima que un 55% desean abandonar el hábito (C.I.S. 1988). Según una encuesta de la FAD, (1996), el 54%,3% de los trabajadores fumadores desean dejarlo y un 46,8% lo han intentado alguna vez.

El tabaco es la principal causa de enfermedad y muerte prematura. El 10% de los ingresos hospitalarios en España se estiman causados por el tabaco (Becoña, palomares, García, 1994)

Según un estudio del comité Nacional para la prevención del tabaquismo, más de 600.000 españoles morirán en los próximos quince años por enfermedades provocadas por el tabaco. A esta alarmante cifra se suman las estimaciones realizadas por la Organización mundial de la salud (OMS), que contempla un futuro poco optimista: en el año 2030 el tabaco será la primera causa de muerte y discapacidad. En torno a la adicción a la nicotina se mueve un negocio millonario que engorda gracias a los tópicos, las falsas creencias las estafas de las tabacaleras y la resistencia de ese gran porcentaje de fumadores “sin voluntad” dispuestos a engrosar la lista de muertes por culpa del tabaco. Según los últimos datos de la OMS (mayo del 99), cerca de 46.000 personas mueren cada año en España por esta causa y alrededor de 3,5 millones en el mundo (es decir, unas 10.000 muertes diarias). En este mismo año la O:M:S denuncia a las tabacaleras de todo el mundo por aumentar el porcentaje de nicotina en los paises pobres

TABAQUISMO Y ADICCIÓN
En la conducta de fumar, intervienen mecanismos inconscientes que escapan al control consciente, además, la nicotina es una sustancia psicoactiva que altera la salud, el comportamiento y el estado de ánimo de las personas conduciendo así, a un consumo abusivo. De hecho, algunos estudios concluyen que su potencial adictivo es cinco veces superior al de la heroína.
Como adicción psicológica, el tabaquismo implica la ejecución de conductas repetitivas que tienen por objeto aliviar la tensión por medio de la realización de comportamientos que resultan contraproducentes para el sujeto. Dejar de fumar, se asemeja en algunos individuos al deseo compulsivo y al síndrome de abstinencia sufridos por los toxicómanos. Hay algunas similitudes en el control y prevención de la recaída en adicciones químicas y psicológicas (Echeburua Adriozola, E; De Corral Gargallo, P. Revista Clínica y Salud Vol. 5, N.3, P. 251-258. 1994).

Se ha comprobado que puede haber una correlación entre estrés y hábito de fumar.Los profesionales médicos con más estrés reciente, consumen más cigarrillos al día y utilizan en mayor medida el tabaco como forma de relajación, afrontamiento del estrés y como respuesta a la insatisfacción profesional, particularmente en individuos con personalidad tipo A ( Reig Ferrer, A.; Merino Sanchez, J. Cuadernos de medicina psicosomática Nº27, 18-26. 1993).
Se ha encontrado también que la iniciación hacia conductas problema, está relacionada con el inicio en el consumo de tabaco (Jessor,1987)
Afortunadamente, cada vez son más los fumadores que saben que su salud corre peligro por fumar y creen que obtendrán mayores ventajas si dejan de fumar, que si continuan haciendolo (Eiser y Sutton, 1977; Mausnery Platt, 1971)

.
PRINCIPALES ENFERMEDADES ASOCIADAS
Cáncer de Pulmón: Mortalidad muy elevada. Menos del 50% sobreviven más de 5 años.
90% atribuídos al tabaco.
Arteriosclerosis: probabilidad de enfermedad vascular periférica:
8’0 veces más probable
Infarto de miocardio y angina de pecho

Principal causa prevenible de enfermedad y muerte prematura en occidente.
10% ingresos hospitalarios se estiman causados por el tabaco
44,000 Muertes anuales atribuíbles al tabaco
Enfermedades asociadas más importantes:
Cáncer de Pulmón: 90% atribuídos al tabaco. Mortalidad muy elevada. Menos de 50% +5años.
Arteriosclerosis: Riesgo x 8
Fumadores pasivos: Cáncer es 1’8 veces más probable si hay 1 fumador en la casa
Cancer es 3’0 veces más probable si hay 2 fumadores en la casa

Diapositiva ( cuadro)

TRATAMIENTOS ANTITABACO
Síntesis
En torno a un 12% de fumadores dejan el tabaco espontáneamente
De ellos, el 80% lo hacen sin ayuda.
El 20% recibe apoyo o ayuda para dejar de fumar:
Consejo médico
10% abstinentes a 1 año (43% en cardiópatas)
Es barato y eficiente.
Poco eficaz. Incluso con cardiópatas alcanza una eficacia modesta.
Tratamientos Farmacológico
17% a 35% abstinentes a 1 año.
En general, son poco eficaces, ineficientes y caros.
Tienen contraindicaciones y efectos secundarios.
Tratamientos Psicológicos (conductuales)
Son los preferibles. Se prefieren tratamientos multicomponente

UTILIDAD

2) Eficaz para casos no abordables con otras técnicas
3) Ser menos iatrogénico / invasivo y más agradable
4) Flexible para adaptarse a las diferencais individuales
5) Economía y eficiencia
6) Mantenimiento de resultados a medio-largo plazo
7) Economía y eficiencia en sesiones de apoyo
8) Proporción de abandonos igual o menor que con otras técnicas ***
9) Los que abandonarían otros procedimientos, no abandonan este.

Utilidad de los tratamientos antitabaco
No se dispone de datos comparativos precisos
La revisión más importante es Schwartz (1987)
· 185 tratamientos con 6 meses de seguimiento. Los más eficaces (% abstinentes al final del tratamiento y en el segumiento) fueron:
1) Técnicas educativas
2) Chicle de nicotina
3) Hipnosis en grupo
4) Intervención médica en pacientes cardíacos
5) Fumar rápido
6) Saciación
7) Contratos de contingencia
· 231 tratamientos con 1 año de seguimiento. Los más eficaces (% abstinentes al final del tratamiento y en el segumiento) fueron:
1) Programas multicomponentes
2) Intervención médica en pacientes cardíacos
3) Saciación (combinada con otros)
4) Fumar rápido (combinada con otros)
5) Hipnosis en grupo (combinada con otros)
6) Reducción gradual (combinada con otros)
7) Prevención de factores de riesgo.

El 80% de los fumadores lo dejan por si mismos

Consejo Médico
Tiene bajo coste
Eficacia: 2% a 10% (1a)
31’5% (1a) pacientes pulmonares
43% (1a) pacientes cardíacos

Tratamiento farmacológico

1) Chicle de nicotina: introducido en 1984.
Ha aumentado drásticamente en los últimos 10años (Bayot 1994, en prensa).
Pensado para fumadores duros (más de 30 cigarrillos)
Eficacia (en Molina del Peral,J.A.):
Cepeda-Benito (1993) Revisión de 33 estudios 35% (1a)
Silagy et al (1994) Revisión de 39 estudios 18’2% (1a)
- Es más eficaz que el placebo sólo si lo administra un especialista
- Si lo administra el médico general, es igual de caro y de poco eficaz que una advertencia
Eficiencia (Molina): 3 meses. Fumadores duros: 6-12 meses
Coste(Molina): 300-600 Pts/día
27.000-54.000 Pt Fumadores duros: 54.000-216.000 Pt
Contraindicaciones (úlcera, cardiopatía, embarazo…)

2) Parches transdérmicos
Eficacia (Molina…):
Entre el 17% y el 35% (1a)
Eficiciencia: no figura
Coste: Unas 400 Pts. / día
Contraindicaciones: Ninguna

3) Nebulizador nasal de nicotina
Eficacia: se desconoce
Eficiencia: 12 semanas
Efectos secundarios sobre la mucosa nasal.

8) HIPNOSIS
Primer uso: 1847 J.W. Robbins. Hipnosis aversiva con dos sujetos.
Schwartz (1987)
- Hipnosis individual: 13-68% (1a) (en Molina…)
- Terapia de auto-regulación. (Ver)

9) Multicomponentes
Los más utilizados en la actualidad (Froján y Santacreu, 1993) El programa UAM para fumadores insatisfechos. (PUAFI). Anales de Psicología, 9, 53-70
Los más eficaces a 1a
Entre los más eficaces a 6m Ver Schartz (1987) y metaanálisis.

Metaanálisis de los tratamientos antitabaco

Garrido, Castillo y Colomer (1995) ¿Son efectivos los tratamientos para dejar de fumar? Metaanálisis de la literatura sobre deshabituación tabáquica. Adicciones, 7, 211-225

Chockalingam y Schmidt (1992) A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. Journal of applied psychology, 4, 554-561

TRATAMIENTO

Garrido, Castillo, Colomer (1995)

Chockalingam y Schmidt (1992)

HIPNOSIS Y TABAQUISMO

Desde la primera aplicación de la hipnosis al tabaquismo documentada por el Dr. J.W. Robbins en 1847 (utilizando con éxito sugestiones poshipnóticas de naturaleza aversiva), se han venido haciendo varias revisiones literarias y metaanálisis, donde se refleja a la hipnosis como un método eficaz para dejar de fumar (Cornwell, Burrows y McMurray, 1981; Crasilneck, 1990 ; Frank, Umlafuf, Wonderlich y ashkanizi, 1986; Williams y hall, 1988) La hipnosis alcanza una eficacia al menos similar a la de otras estrategias psicológicas y generalmente con una mayor eficacia.
A lo largo de la literatura se muestra una gran disparidad entre los autores en cuanto a dicha eficacia, existiendo rangos entre el 90% y el 4%.( Hunt &Bespalec (1974);Schwart (1987); Lynn et al. (1993); Chockalingam & Schmidt ( 1992); Por los autores sobre Lynn… (1993) + Bayot… (1992); Garrido, Castillo y Colomer (1995)
Los programas multicomponentes son unos de los los más utilizados en la actualidad (Froján y Santacreu, 1993), siendo el metodo más eficáz en seguimientos a los seis meses y entre los mejores al año, según revisión de Schwartz (1987). Por ello un programa multicomponente que incluya técnicas cognitivo Conductuales con técnicas de sugestión e hipnosis pueden aumentar la eficacia (ESRT; Capafons, y Amigó, (1995)

El objetivo de este estudio es ratificar dichos estudios y hacer una nueva aportación en cuanto a algunos detalles del tratamiento y la eficiencia del programa cuando se trabaja en el ámbito clínico.

(Diapositiva de las revisiones)

II. MÉTODO Y TRATAMIENTO

La palabra “Hipnosis” es un cajón de sastre en donde se pueden incluir una enorme diversidad de técnicas, por lo que no resulta fácil hacer un diseño simple “Grupo de Hipnosis” frente a “grupo de No-Hipnosis”.

La muestra con la que se ha hecho el estudio es de 56 fumadores de la consulta privada de la primera autora (Cardona, E.). Dichos pacientes fueron atendidos entre 1994 y 1999. La edad media de los fumadores era de 40 años que llevaban 24 años fumando desde los 16 años aproximadamente.
El 62% de los fumadores eran mujeres y el 38% fueron hombres.
La mayoría de estos pacientes, vienen a consulta incitados por los médicos u odontólogos, ya que 39 de ellos sufren algún trastorno físico por culpa del tabaco. Entre la muestra no aparece ningún adolescente, y la persona más joven que se presenta en consulta para dejar de fumar es de una chica de 24 años (Revisar).
Casi todos los fumadores habían probado alguna vez por sí mismos abandonar el tabaco.

LA EVALUACIÓN, se llevó a cabo a través de los criterios siguientes:
1. Cuestionario para fumadores (Asociación Española de Hipnosis,1994, adaptado por Cardona y Martín.,1999).
La recogida de datos del cuestionario consta de dos partes: la primera de los datos personales del fumador (edad, nº de cigarrillos diarios, datos médicos…) y la segunda parte en la que se hace referencia a los antecedentes psicológicos, a las motivaciones individuales para dejar de fumar (Escala de motivación del 1 al 10, en donde 1 supone nínguna motivación, y 10 máxima motivación.)
. Esta parte, es la más importante, ya que se tiene en cuenta la individualidad psicológica de los fumadores, observando si el tabaco está actuando como una respuesta a los conflictos emocionales o a un hábito social.

2. Juicio clínico de la especialista.
3. Autoregistros de situaciones.

DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO

Tratamiento multicomponente con Hipnosis.
Se llevó a cabo un tratamiento cognitivo conductual con técnicas de hipnosis (see Lynn et al., 1992; Lynn el al., 1994).

¨ Pensado inicialmente para cinco sesiones (Asociación Española de Hipnosis. 1994) y adaptado para 2 sesiones (, dejando entre la primera y segunda sesión 48 horas como máximo, y una tercera sesión si fuera necesaria a los 15 días (García García L.1996).
¨ Se utiliza un diseño estandarizado aunque se tiene en cuenta la individualidad de cada fumador en las intervenciones.
¨ La primera sesión, se caracteriza por la actuación de sugestiones hipnóticas más aversivas. y por desarrollar y reforzar la motivación “emocional”.
¨ La segunda sesión, se centra más en aquellas sugestiones hipnóticas más positivas y asertivas, haciendo hincapié en la visualización del no- fumador, en la indiferencia hacia el tabaco y en la prevención de recaidas con la visualización de las distintas situaciones del futuro (tanto positivas como negativas)
¨ Utilización de meta´foras en las dos sesiones
¨ Se refuerza más la indiferencia hacia el tabaco que el rechazo, aunque la aversión por sí misma llega a provocar rechazo.
¨ La autohipnosis y el contacto telefónico es la base del seguimiento.

Se observa que los pacientes con antecedentes psiquiátricos que no han superado sus conflictos, les es mas difícil abandonar el tabaco. La utilización del tabaco como mecanismo para afrontar sentimientos de frustración y agresividad, fue identificado como factor de recaída más común entre fumadores, alcohólicos y drogadictos ( Marlatt, 1985)

A. PRIMERA SESIÓN DE HIPNOSIS: (2 horas)

Inicio de la consulta

· Recogida de datos. Anamnesis. Salud general del paciente. Valoración a través de juicio clínico de la situación emocional del paciente ( nivel de estrés, antecedentes psiquiátricos, duelos…)
· Nivel de motivación “racional” o “consciente” para el abandono del tabaco. Se tiene en cuenta según la historia del paciente, si el tabaco es una respuesta a la ansiedad producida por un conflicto emocional, o sólo es un hábito social.
· Información selectiva sobre los efectos nocivos del tabaco. A través de comentario verbal y de información escrita de datos y estadisticas.
· Explicación y ventajas asociadas al abandono del tabaco (Lynn et al., 1994).
· Información y expectativas positivas sobre la hipnosis, dejando claro que “toda hipnosis es autohipnosis” (Erika Fromm 1997 ¿)

Hipnosis
· Inducción y profundización a través de sugestiones personalizadas

· Sugestiones hipnóticas aversivas “fïsicas” con visualización del daño de los sistemas:

- Area nasal y bucofaríngea (pituitaria, papilas gustativas…)
- Respiratorio (bronquios, alveolos, pulmones…)
- Digestivo (estómago irritado…)
- Cardiovascular y circulatorio (Corazón débil, vasos acartonados…)
- SNC (neuronas muriendo por falta de oxígeno…
Aversiva con tabaco : esta técnica consiste en llevar el humo del cigarrillo hacia la boca del paciente y así poder descondicionar las sensaciones (principio de saciación utilizada por primera vez por Tori (1978) (Becoña 1994). En estado de hipnosis se hace la terapia aversiva
· Sugestiones hipnóticas aversivas “emocionales” (personalizado): hijos, pareja autoestima…
- Conducta de fumar <<<<->>> Esclavitud, imagen deteriorada, hijos enfermos por el humo que respiran,…
- Humo, alquitranes, nicotina >>>-<<< Células ahogándose, chillando pidiendo (salud , libertad) a las puertas del cancer, neuronas envejecidas, …
- Olor, sabor, mechero, celofán… >>>-<<< Significan la muerte, la insatisfacción, la debilidad…
- Chequeo de las reacciones desagradables intensas (tos, náuseas,etc)
- Personas que fuman >>>>>-<<<< Tristeza por esas personas, verá los pulmones llenos de alquitrán y enfermos, …
· Alternancia de las sugestiones aversivas y asertivas
- Conducta de dejar de fumar>>>><<<< libertad, autoeficacia, salud, orgullo personal…
- Aire puro >>>><<<<< bienestar, relajación, limpieza…
- Deseo generalizado de respirar profundamente aire limpio (Puede servir como clave post-hipnótica.
- Conducta sustitutoria (dar un paseo, comer sano, coger un objeto en las manos…)>>>><<<< Autocontrol, seguridad, capacidad de respuesta, bienestar…
· Volviendo a la aversión ( ocasionalmente, por sorpresa) y así sucesivamente.

· Regresión hacia aquellas situaciones de la vida del sujeto relacionadas con la conducta de fumar. (reviviendo la experiencia de las sensaciones)
- La primera vez que fumó.
- Las situaciones que le hicieron fumar (los amigos, el querer ser mayor, un viaje…
- Las emociones que han estado vinculadas a esa conducta (alegría, tristeza, rabia, ansiedad, duelos..)
- Las marcas de cigarrillos que ha fumado en su vida…
- Etapas de abstinencia con éxito (si las hubiese). En esta vivencia del pasado se utiliza el Refuerzo positivo.

· Utilización de metáforas relacionadas con la situación de “esclavitud” y eliminación del tabaco y la conducta de fumar:
- Carcel llena de humo en donde las celdas están llenas de enfermos…
- Tirar, quemar, deshacer las imágenes del pasado en relación con el tabaco. Ej. “Lleve todas esas imágenes y situaciones del pasado a su playa y láncelas con fuerza hacia el mar, ó tírelas a un hoyo muy profundo… ya no las necesita… pertenecen al pasado… Al igual que el viento aunque no lo veamos es capaz de llevarse las nubes, su mente profunda es también capaz de alejar de su vida el tóxico…

· Visualizaciones en presente y futuro como No- fumador.

· Procesos ideomotores para evaluar la motivación “emocional”( aquella que está conectada con el “Por qué ó por quien desea abandonar el tabaco” y pertenecientes a los motivos más profundos del individuo).
- Si realmente el sujeto en hipnosis está dispuesto a dejar el tabaco, será capaz de responder a una sugestión ideomotora sin la intervención de la voluntad sugeriendole por ej. Si su mente profunda está preparada para ayudarle,se moverá un dedo de una de sus manos, y quizás en ese proceso pueda ver a su bebé libre de los humos…
· Refuerzo de abandonos anteriores

· Autoafirmaciones
- “El tabaco es un tóxico”,”no lo necesito”
- “Me siento muy bien sin fumar.”
- “Soy un ex fumador”.
- “Soy capaz “
· Clave post- hipnótica para el control de la ansiedad y del síndrome de abstinencia.
· Autohipnosis en casa. Con visualizacion positiva de autoeficacia , libre del tabaco, feliz sin fumar, repitiendo las autoafirmaciones…
· Contacto telefónico

Contrato y recomendaciones conductuales
Tras la hipnosis, si en algún momento se acuerda o tiene deseos de fumar, se compromete a:
- Recordar los “Motivos por los que desea abandonar el tabaco”
- Respirar profundamente y utilizar clave post-hipnótica.
- Utilizar conducta sustitutoria.
- Apuntar la situación en el autoregistro (sobretodo las emociones)

Si no pudiera controlar la situación, se compromete a:
- Dejar de hacer todo lo que esté haciendo en ese momento
- Cambiar el cigarrillo y el mechero de mano
- Fumar una vez por cada lado de la boca
- Apuntar en el autoregistro nº de cigarrillos fumados, situación, hora y día, qué estímulo (interno o externo le ha incitado a fumar)
- Llamar al terapéuta o dejar un mensaje

ALIMENTACIÓN:
q Aminorar café y alcohol. Para facilitar al organismo la desintoxicación..
q Alimentación con frutas, verduras, fibra y aumento de líquidos.
q Algunos suplementos dietéticos: vitaminas (C, B, A..), Según criterio Médico.
q Utilización de sustitutivos nutricionales de la conducta de fumar: zanahorias, apios, manzanas, nueces, palomitas de maíz, palo de regaliz…
q Lavar y enjuagar la boca, o tomar un vaso de agua después de comer cualquier alimento. ( Descondicionamiento).
q Infusión de romero, tomillo, ginko biloba y menta (opcional).

EJERCICIOS FÍSICOS Y PSICOLÓGICOS:
q Ejercicio físico suave y regular, preferentemente al aire libre.
q Ejercicios de Respiración.
q Realizar ejercicios de autohipnosis (2 veces al día) que reafirmen la decisión, con una programación diaria: lo bien que se va a encontrar, lo libre que se sentirá sin dependencia… Repetición de autoafirmaciones.
q Afrontar los momentos de crisis mediante la “clave post-hipnótica”, paseos, duchas, toma de infusiones, hobbies… Y las propias acciones sustitutivas que eligió.
q Apuntar situaciones que ha superado, y situaciones más difíciles, para trabajar en la sesión segunda. Autoregistro.
q Hablar con personas que recientemente han dejado el tabaco.
q Refuerzo positivo de los días sin fumar.

· Seguimiento telefónico. Llamar al paciente esa misma noche o a la mañana siguiente. (Refuerzo positivo).

B.- SEGUNDA SESIÓN (A las 24 o 48 horas)

Se desarrollará según resultados de la primera sesión:

1. Análisis del autoregistro. ( Si ha fumado o no, momentos difíciles, si ha utilizado su clave post-hipnótica, cómo ha dormido…).
2. Estrategias y acciones sustitutorias personales que ha utilizado: Las que le pueden haber gustado (ir al cine, comer sanamente, dormir…)
3. Analisis y afrontamiento de las Situaciones difíciles (comer demasiado, alteración del estado de humor, ansiedad desproporcionada, obsesión, si ha cogido un cigarrillo sin darse cuenta…etc)

2º SESIÓN
· Chequeo de las situaciones todavia asociadas al hábito de fumar (Triggers) Normalmente las conductas asociadas al deseo de fumar pueden seguir apareciendo después de la toma de alimentos, al hablar por teléfono, estár con el ordenador, el café, el alcohol, y estímulos estresantes sobretodo en el trabajo. Para ello, se le dan a los pacientes páutas de conducta que sustituya a las anteriores, y se le sugiere a través de sugestiones con hipnosis dichas páutas . En algunos pacientes será un paseo, en otros una ducha, hablar con un no fumador al mismo tiempo que utiliza la señal posthipnótica inducida.
· Inducción por la autohipnosis
· Refuerzo de la abstinencia conseguida.
· Visualización (ensayo mental) de las situaciones a mejorar y las soluciones. Recursos de afrontamiento inconsciente.
· Autoeficacia y autoconfianza
· Prevención de recaídas. Visualización de las distintas situaciones en el futuro (una boda, un duelo…)
· Énfasis en los beneficios y en la motivación emocional.
· Indiferencia hacia el tabaco. Amnesia emocional
· Refuerzo de la autohipnosis con programación diaria al menos durante dos semanas

Seguimiento

· Contacto telefónico. Todos los días durante la primera semana; 2 veces en la sgunda semana; y una vez por semana hasta completar los tres meses. Es recomendable seguir en contacto por lo menos una vez al més durante el primer año de abstinencia.
· Sesiones de apoyo si fuera necesario.
· III. RESULTADOS

Método estadístico utilizado: ¿?
Adhesión
En 2 pacientes ( 3,5 %) se identificaron otros conflictos mayores y fueron descartados como pacientes de tabaquismo. De los 54 pacientes iniciales válidos, 3 (5,5%) abandonaron, lo que supone un 94,5% de adhesión.
Seguimiento:
En este estudio, al igual que en otros de la literatura, el Folow-up es variable. El contacto de seguimiento se realizó en enero- febrero del 2000. Se descartaron los casos vistos el último año. Tres pacientes (5,3% no pudieron ser localizados).
Meses: Min.= 13 m Max.= 72 m Media=32,5 meses
Años: Min.=1,1 a Max =6,0 a Media = 2,5 años

Eficacia
- Al acabar el tratamiento, desde la base de 54 pacientes iniciales válidos, el 81% no fumaban, el 13% seguían fumando, y el 6% redujeron.
- A 2,7 años de seguimiento, desde la base de 51 pacientes válidos localizados, el 63% no fumaban el 31% seguían fumando y el 6% abandonaron
- A 2,7 años de seguimiento, desde la base de 48 pacientes finales localizados, el 66,6 % siguen sin fumar.
Eficiencia
Este 66,6% de eficacia a 2,7 años se consiguió básicamente en 2 sesiones. Ello supone resultados en 48 horas de plazo. El promedio de sesiones invertidas es de 2,2 sesiones (desde la base de 48 pacientes localizados.

(Adjuntar cuadro y diapositiva)

PREDICTORES

Consumo al inicio del tratamiento
Apenas guarda relación con la eficacia, y en todo caso parece ser directa ( más éxito entre los fumadores duros que fumaban más de 30 cigarrillos

Motivación declarada al inicio del tratamiento ( Autoevaluación. Escala de 1 a 10)
Se identificó un punto de corte en torno a los 7,5 u 8 puntos.
No fuman en seguimiento: nivel promedio de motivación declarada= 8,40 (~ “Sobresaliente”
Fuman en el seguimiento: nivel de motivación declarada= 7,06 (~ “Notable”) t p<0,01
Relación modesta pero significativa con la eficacia. Dicotomizando en 8 (inclusive) c2 p< 0,05 j= 0,28 (p<0,10)

Conflictividad emocional (juicio del terapeuta. Escala de 1 a 3)

Los pacientes valorados con “alta conflictividad emocional” (3) tienen una proporción de éxitos mucho más baja.
Conflictividad media o baja,= 82% de eficacia ; Conflictividad alta = 8% de eficacia
Relación significativa y media-alta con la eficacia. Dicotomizando altos (3) y medios bajos:
c2 p<0,01 j= 0,66 (p<0,01)

IV. DISCUSIÓN

IMPLICACIONES:

Utilidad de los indicadores sencillos
Indicadores simples como los utilizados, permiten evaluar y eventualmente mejorar la psicoterapia.
v Evaluar y hacer investigación aplicada no siempre requiere procedimientos complejos o prolijos y es imprescindible para mantener el tan necesario diálogo entre la academia y la consulta. Quizás la sencillez sea el elemento clave.
v Como hemos visto, recoger unos mínimos indicadores es posible, viable y beneficioso incluso en hipnoterapia breve, donde son cruciales el mantenimiento del rapport y la economía de movimientos.

Importancia del psicodiagnóstico y del Hipnoanálisis.
Los escasos éxitos en los pacientes de alta conflictividad emocional incitan a tener más en cuenta este factor.
v Nos planteamos si es clínicamente correcto considerar a las personas con trastornos afectivos o de conducta sencillamente como casos de tabaquismo.
v Nos preguntamos si es científicamente correcto incluirlos en series para evaluar eficacia de los tratamientos.
v En nuestra opinión, en futuras investigaciones se debería valorar sistemáticamente esta dimensión. Los pacientes con conflictos emocionales añadidos al tabaquismo, deberían ser descartados de las series y de la consulta privada para tratar sólo la adicción al tabaco. Antes, habría que procurarles ayuda para la problemática identificada, ya que el tabaco podría ser la respuesta al conflicto. Si el paciente no está dispuesto a admitir la diagnosis y el tratamiento e insiste en tratar el tabaquismo, todavía seria posible el abordaje encubierto con Hipnoanálisis, identificación y solución ideomotora del conflicto, metáforas o técnicas indirectas ( Erickson,M.H.) con lo que el tratamiento del tabaquismo se ampliaría a más sesiones.

CONCLUSIONES

EVALUACIÓN PRELIMINAR DEL TRATAMIENTO
El abordaje considerado parece ser una alternativa eficaz y eficiente en el tratamiento del tabaquismo.
- Seria necesaria una evaluación más amplia, responder al reto de replicar los resultados de manera fiable por varios terapeutas.
- En este sentido, parece importante establecer criterios de selección y formación para garantizar unos niveles mínimos de cualificación.
- Por nuestra parte consideramos necesario tener un nivel de especialista en hipnosis y recibir un entrenamiento intensivo en el programa de tabaquismo.

EVALUACIÓN COMPARATIVA
Pendiente de replicación, el tratamiento parece preferible a otros disponibles. Hay que tener en cuenta que son más los fumadores que nos vienen a consulta pidiendo hipnosis para dejar de fumar sin antes haber hecho otros tratamientos.
- Eficacia: sólo algunos multicomponentes alcanzan resultados similares, generalmente menores.
- Eficiencia: ningún tratamiento no-hipnótico parece ser tan eficiente. Es dudoso que añadir sesiones aumente la eficacia.
- Adhesión: otros tratamientos multicomponentes (incluso usando sugestión) tienen mayores niveles de abandono.
- Coste: más económico que otros tratamientos individuales (médicos con sustitutivos y psicológicos conductuales).
- Autoeficacia: probablemente disminuye si se fracasa tras semanas de abstinencia. A la inversa, se fortalece al tener éxito en poco tiempo.

LINEAS FUTURAS DE TRABAJO
Esta experiencia nos ha permitido identificar una serie de líneas de trabajo
1. Tratamiento
- Evaluar sistemáticamente los predictores útiles (conflictividad, etc.)
- Mejorar la prevención de recaídas
2. Investigación y formación
- Diseñar una evaluación más amplia del tratamiento.
- Mejorar la formación intensiva en el tratamiento.

THE 15(TH) INTERNATIONAL CONGRESS OF HIPNOSIS
MUNICH, OCTOBER 2-7,2000

MUNICH, THE 15 (TH) INTERNATIONAL CONGRESS OF HYPNOSIS (MUNICH-GERMANY)

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE TABAQUISMO CON HIPNOSIS.

EFICACIA Y EFICIENCIA EN UNA SERIE CLÍNICA.

Cardona Martínez, Eulalia (Col. M-03.673) y Martín Gonzalez, Moisés (Col. M-13187)

RESUMEN:

Se analiza la aplicación y los resultados de un tratamiento multicomponente anti
tabaco con técnicas cognitivo conductuales e Hipnosis, en una serie de 56 pacientes pertenecientes a la consulta privada de la primera autora y que fueron atendidos entre los años 1994 y1999.
El tratamiento está diseñado para dos sesiones, dejando un intervalo de 48 horas máximo entre la primera y la segunda sesión.
Aunque los resultados de dicho estudio se basan en un procedimiento marcadamente clínico, se apuntan hipótesis para futuros trabajos.

Palabras clave: Hipnosis, tabaquismo, sesiones, clínica, conflictividad emocional.

ABSTRACT. Main current evidence about health problems related with tobacco smoking and about smoking cessation methods, including hypnosis, are reviewed. Since the 1950 decade research on tobacco has grown exponentially, and available empirical data support the cost-effectiveness of both medical and psychological interventions, even for brief physician advice to quit. However, the potential value of hypnosis in smoking cessation remains questioned. An individual hypnosis-based cognitive-behavioral protocol is described. Data has been collected from patients of the private practice of the first author. 48 out of 51 treated patients were contacted by a telephonic follow-up call after a variable fw-up period (between 1y and 6y, mean, 2.7y post-treatment). At fw-up, 66.6% patients reported abstinence. Two dimensions, overall comorbidity level and motivation to quit were significantly correlated to outcome. Discriminant analysis suggests that just knowing in advance these two variables it would be possible to correctly predict the outcome for 83.7% of the patients. Results compare well with others in literature, suggesting enhancements for the protocol and warranting future randomised controlled trials.

Keywords: Hypnosis, smoking cessation, behavioral interventions, review, long-term efficacy, follow-up, abstinence.

I. INTRODUCCIÓN

En los últimos 40 años han proliferado las investigaciones sobre tabaquismo y su relación con distintos trastornos de toda índole y gravedad: Cancer de pulmón, de laringe, de cavidad bucal, trastornos cardiovasculares, enfermedades respiratorias, etc. La aparición de informes como el del Real colegio de Médicos de Londres ( Royal College of Physicians, 1962) y el informe sobre tabaco y salud del ministerio de Sanidad estadounidense (U:S:P:H:S:,1964), sentó las bases para un cambio de los científicos y de la población en general acerca de las consecuencias del tabac0, aunque a lo largo de la historia ha sido utilizado con múltiples fines ( Por sus propiedades estimulantes, placer, ocio, etc.).
Tanto el DSM-IV (Amrican Psychiatric Association, 1994) como la Organización Mundial de la Salud (OMS ,1978) consideran que la dependencia del tabaco es una adicción muy dificil de abandonar, y representa un grave problema de salud pública por la gran mortalidad anual que produce en todo el mundo (OMS, 1974, 1979, 1983, 1992,; U.S.D.H.H.S.,1989).
La importancia de atajar la “epidemia del tabaquismo”(OMS,1979), se debe a los millones de fumadores que existen. Esto implica unas elevadas tasas de mortalidad que se cifran en 390.000 muertes al año por fumar cigarrillos en Estados Unidos (U.S.D.H.H.S.,1989), 500.000 en Europa y más de 44.000 en España (Gonzalez, Villar, Banegas, Martín y Salvador,1992). Un dato alentador es que de los millones de fumadores que existen, más de un 80% quieren dejar de serlo ( U.S. Department of Health, Education, ad Welfare, 1990). En España se estima que un 55% desean abandonar el hábito (C.I.S. 1988). Según una encuesta de la FAD, (1996), el 54%,3% de los trabajadores fumadores desean dejarlo y un 46,8% lo han intentado alguna vez.

El tabaco es la principal causa de enfermedad y muerte prematura. El 10% de los ingresos hospitalarios en España se estiman causados por el tabaco (Becoña, palomares, García, 1994)

Según un estudio del comité Nacional para la prevención del tabaquismo, más de 600.000 españoles morirán en los próximos quince años por enfermedades provocadas por el tabaco. A esta alarmante cifra se suman las estimaciones realizadas por la Organización mundial de la salud (OMS), que contempla un futuro poco optimista: en el año 2030 el tabaco será la primera causa de muerte y discapacidad. En torno a la adicción a la nicotina se mueve un negocio millonario que engorda gracias a los tópicos, las falsas creencias las estafas de las tabacaleras y la resistencia de ese gran porcentaje de fumadores “sin voluntad” dispuestos a engrosar la lista de muertes por culpa del tabaco. Según los últimos datos de la OMS (mayo del 99), cerca de 46.000 personas mueren cada año en España por esta causa y alrededor de 3,5 millones en el mundo (es decir, unas 10.000 muertes diarias). En este mismo año la O:M:S denuncia a las tabacaleras de todo el mundo por aumentar el porcentaje de nicotina en los paises pobres

TABAQUISMO Y ADICCIÓN
En la conducta de fumar, intervienen mecanismos inconscientes que escapan al control consciente, además, la nicotina es una sustancia psicoactiva que altera la salud, el comportamiento y el estado de ánimo de las personas conduciendo así, a un consumo abusivo. De hecho, algunos estudios concluyen que su potencial adictivo es cinco veces superior al de la heroína.
Como adicción psicológica, el tabaquismo implica la ejecución de conductas repetitivas que tienen por objeto aliviar la tensión por medio de la realización de comportamientos que resultan contraproducentes para el sujeto. Dejar de fumar, se asemeja en algunos individuos al deseo compulsivo y al síndrome de abstinencia sufridos por los toxicómanos. Hay algunas similitudes en el control y prevención de la recaída en adicciones químicas y psicológicas (Echeburua Adriozola, E; De Corral Gargallo, P. Revista Clínica y Salud Vol. 5, N.3, P. 251-258. 1994).

Se ha comprobado que puede haber una correlación entre estrés y hábito de fumar.Los profesionales médicos con más estrés reciente, consumen más cigarrillos al día y utilizan en mayor medida el tabaco como forma de relajación, afrontamiento del estrés y como respuesta a la insatisfacción profesional, particularmente en individuos con personalidad tipo A ( Reig Ferrer, A.; Merino Sanchez, J. Cuadernos de medicina psicosomática Nº27, 18-26. 1993).
Se ha encontrado también que la iniciación hacia conductas problema, está relacionada con el inicio en el consumo de tabaco (Jessor,1987)
Afortunadamente, cada vez son más los fumadores que saben que su salud corre peligro por fumar y creen que obtendrán mayores ventajas si dejan de fumar, que si continuan haciendolo (Eiser y Sutton, 1977; Mausnery Platt, 1971)

.
PRINCIPALES ENFERMEDADES ASOCIADAS
Cáncer de Pulmón: Mortalidad muy elevada. Menos del 50% sobreviven más de 5 años.
90% atribuídos al tabaco.
Arteriosclerosis: probabilidad de enfermedad vascular periférica:
8’0 veces más probable
Infarto de miocardio y angina de pecho

Principal causa prevenible de enfermedad y muerte prematura en occidente.
10% ingresos hospitalarios se estiman causados por el tabaco
44,000 Muertes anuales atribuíbles al tabaco
Enfermedades asociadas más importantes:
Cáncer de Pulmón: 90% atribuídos al tabaco. Mortalidad muy elevada. Menos de 50% +5años.
Arteriosclerosis: Riesgo x 8
Fumadores pasivos: Cáncer es 1’8 veces más probable si hay 1 fumador en la casa
Cancer es 3’0 veces más probable si hay 2 fumadores en la casa

Diapositiva ( cuadro)

TRATAMIENTOS ANTITABACO
Síntesis
En torno a un 12% de fumadores dejan el tabaco espontáneamente
De ellos, el 80% lo hacen sin ayuda.
El 20% recibe apoyo o ayuda para dejar de fumar:
Consejo médico
10% abstinentes a 1 año (43% en cardiópatas)
Es barato y eficiente.
Poco eficaz. Incluso con cardiópatas alcanza una eficacia modesta.
Tratamientos Farmacológico
17% a 35% abstinentes a 1 año.
En general, son poco eficaces, ineficientes y caros.
Tienen contraindicaciones y efectos secundarios.
Tratamientos Psicológicos (conductuales)
Son los preferibles. Se prefieren tratamientos multicomponente

UTILIDAD

2) Eficaz para casos no abordables con otras técnicas
3) Ser menos iatrogénico / invasivo y más agradable
4) Flexible para adaptarse a las diferencais individuales
5) Economía y eficiencia
6) Mantenimiento de resultados a medio-largo plazo
7) Economía y eficiencia en sesiones de apoyo
8) Proporción de abandonos igual o menor que con otras técnicas ***
9) Los que abandonarían otros procedimientos, no abandonan este.

Utilidad de los tratamientos antitabaco
No se dispone de datos comparativos precisos
La revisión más importante es Schwartz (1987)
· 185 tratamientos con 6 meses de seguimiento. Los más eficaces (% abstinentes al final del tratamiento y en el segumiento) fueron:
1) Técnicas educativas
2) Chicle de nicotina
3) Hipnosis en grupo
4) Intervención médica en pacientes cardíacos
5) Fumar rápido
6) Saciación
7) Contratos de contingencia
· 231 tratamientos con 1 año de seguimiento. Los más eficaces (% abstinentes al final del tratamiento y en el segumiento) fueron:
1) Programas multicomponentes
2) Intervención médica en pacientes cardíacos
3) Saciación (combinada con otros)
4) Fumar rápido (combinada con otros)
5) Hipnosis en grupo (combinada con otros)
6) Reducción gradual (combinada con otros)
7) Prevención de factores de riesgo.

El 80% de los fumadores lo dejan por si mismos

Consejo Médico
Tiene bajo coste
Eficacia: 2% a 10% (1a)
31’5% (1a) pacientes pulmonares
43% (1a) pacientes cardíacos

Tratamiento farmacológico

1) Chicle de nicotina: introducido en 1984.
Ha aumentado drásticamente en los últimos 10años (Bayot 1994, en prensa).
Pensado para fumadores duros (más de 30 cigarrillos)
Eficacia (en Molina del Peral,J.A.):
Cepeda-Benito (1993) Revisión de 33 estudios 35% (1a)
Silagy et al (1994) Revisión de 39 estudios 18’2% (1a)
- Es más eficaz que el placebo sólo si lo administra un especialista
- Si lo administra el médico general, es igual de caro y de poco eficaz que una advertencia
Eficiencia (Molina): 3 meses. Fumadores duros: 6-12 meses
Coste(Molina): 300-600 Pts/día
27.000-54.000 Pt Fumadores duros: 54.000-216.000 Pt
Contraindicaciones (úlcera, cardiopatía, embarazo…)

2) Parches transdérmicos
Eficacia (Molina…):
Entre el 17% y el 35% (1a)
Eficiciencia: no figura
Coste: Unas 400 Pts. / día
Contraindicaciones: Ninguna

3) Nebulizador nasal de nicotina
Eficacia: se desconoce
Eficiencia: 12 semanas
Efectos secundarios sobre la mucosa nasal.

8) HIPNOSIS
Primer uso: 1847 J.W. Robbins. Hipnosis aversiva con dos sujetos.
Schwartz (1987)
- Hipnosis individual: 13-68% (1a) (en Molina…)
- Terapia de auto-regulación. (Ver)

9) Multicomponentes
Los más utilizados en la actualidad (Froján y Santacreu, 1993) El programa UAM para fumadores insatisfechos. (PUAFI). Anales de Psicología, 9, 53-70
Los más eficaces a 1a
Entre los más eficaces a 6m Ver Schartz (1987) y metaanálisis.

Metaanálisis de los tratamientos antitabaco

Garrido, Castillo y Colomer (1995) ¿Son efectivos los tratamientos para dejar de fumar? Metaanálisis de la literatura sobre deshabituación tabáquica. Adicciones, 7, 211-225

Chockalingam y Schmidt (1992) A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. Journal of applied psychology, 4, 554-561

TRATAMIENTO

Garrido, Castillo, Colomer (1995)

Chockalingam y Schmidt (1992)

HIPNOSIS Y TABAQUISMO

Desde la primera aplicación de la hipnosis al tabaquismo documentada por el Dr. J.W. Robbins en 1847 (utilizando con éxito sugestiones poshipnóticas de naturaleza aversiva), se han venido haciendo varias revisiones literarias y metaanálisis, donde se refleja a la hipnosis como un método eficaz para dejar de fumar (Cornwell, Burrows y McMurray, 1981; Crasilneck, 1990 ; Frank, Umlafuf, Wonderlich y ashkanizi, 1986; Williams y hall, 1988) La hipnosis alcanza una eficacia al menos similar a la de otras estrategias psicológicas y generalmente con una mayor eficacia.
A lo largo de la literatura se muestra una gran disparidad entre los autores en cuanto a dicha eficacia, existiendo rangos entre el 90% y el 4%.( Hunt &Bespalec (1974);Schwart (1987); Lynn et al. (1993); Chockalingam & Schmidt ( 1992); Por los autores sobre Lynn… (1993) + Bayot… (1992); Garrido, Castillo y Colomer (1995)
Los programas multicomponentes son unos de los los más utilizados en la actualidad (Froján y Santacreu, 1993), siendo el metodo más eficáz en seguimientos a los seis meses y entre los mejores al año, según revisión de Schwartz (1987). Por ello un programa multicomponente que incluya técnicas cognitivo Conductuales con técnicas de sugestión e hipnosis pueden aumentar la eficacia (ESRT; Capafons, y Amigó, (1995)

El objetivo de este estudio es ratificar dichos estudios y hacer una nueva aportación en cuanto a algunos detalles del tratamiento y la eficiencia del programa cuando se trabaja en el ámbito clínico.

(Diapositiva de las revisiones)

II. MÉTODO Y TRATAMIENTO

La palabra “Hipnosis” es un cajón de sastre en donde se pueden incluir una enorme diversidad de técnicas, por lo que no resulta fácil hacer un diseño simple “Grupo de Hipnosis” frente a “grupo de No-Hipnosis”.

La muestra con la que se ha hecho el estudio es de 56 fumadores de la consulta privada de la primera autora (Cardona, E.). Dichos pacientes fueron atendidos entre 1994 y 1999. La edad media de los fumadores era de 40 años que llevaban 24 años fumando desde los 16 años aproximadamente.
El 62% de los fumadores eran mujeres y el 38% fueron hombres.
La mayoría de estos pacientes, vienen a consulta incitados por los médicos u odontólogos, ya que 39 de ellos sufren algún trastorno físico por culpa del tabaco. Entre la muestra no aparece ningún adolescente, y la persona más joven que se presenta en consulta para dejar de fumar es de una chica de 24 años (Revisar).
Casi todos los fumadores habían probado alguna vez por sí mismos abandonar el tabaco.

LA EVALUACIÓN, se llevó a cabo a través de los criterios siguientes:
1. Cuestionario para fumadores (Asociación Española de Hipnosis,1994, adaptado por Cardona y Martín.,1999).
La recogida de datos del cuestionario consta de dos partes: la primera de los datos personales del fumador (edad, nº de cigarrillos diarios, datos médicos…) y la segunda parte en la que se hace referencia a los antecedentes psicológicos, a las motivaciones individuales para dejar de fumar (Escala de motivación del 1 al 10, en donde 1 supone nínguna motivación, y 10 máxima motivación.)
. Esta parte, es la más importante, ya que se tiene en cuenta la individualidad psicológica de los fumadores, observando si el tabaco está actuando como una respuesta a los conflictos emocionales o a un hábito social.

2. Juicio clínico de la especialista.
3. Autoregistros de situaciones.

DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO

Tratamiento multicomponente con Hipnosis.
Se llevó a cabo un tratamiento cognitivo conductual con técnicas de hipnosis (see Lynn et al., 1992; Lynn el al., 1994).

¨ Pensado inicialmente para cinco sesiones (Asociación Española de Hipnosis. 1994) y adaptado para 2 sesiones (, dejando entre la primera y segunda sesión 48 horas como máximo, y una tercera sesión si fuera necesaria a los 15 días (García García L.1996).
¨ Se utiliza un diseño estandarizado aunque se tiene en cuenta la individualidad de cada fumador en las intervenciones.
¨ La primera sesión, se caracteriza por la actuación de sugestiones hipnóticas más aversivas. y por desarrollar y reforzar la motivación “emocional”.
¨ La segunda sesión, se centra más en aquellas sugestiones hipnóticas más positivas y asertivas, haciendo hincapié en la visualización del no- fumador, en la indiferencia hacia el tabaco y en la prevención de recaidas con la visualización de las distintas situaciones del futuro (tanto positivas como negativas)
¨ Utilización de meta´foras en las dos sesiones
¨ Se refuerza más la indiferencia hacia el tabaco que el rechazo, aunque la aversión por sí misma llega a provocar rechazo.
¨ La autohipnosis y el contacto telefónico es la base del seguimiento.

Se observa que los pacientes con antecedentes psiquiátricos que no han superado sus conflictos, les es mas difícil abandonar el tabaco. La utilización del tabaco como mecanismo para afrontar sentimientos de frustración y agresividad, fue identificado como factor de recaída más común entre fumadores, alcohólicos y drogadictos ( Marlatt, 1985)

A. PRIMERA SESIÓN DE HIPNOSIS: (2 horas)

Inicio de la consulta

· Recogida de datos. Anamnesis. Salud general del paciente. Valoración a través de juicio clínico de la situación emocional del paciente ( nivel de estrés, antecedentes psiquiátricos, duelos…)
· Nivel de motivación “racional” o “consciente” para el abandono del tabaco. Se tiene en cuenta según la historia del paciente, si el tabaco es una respuesta a la ansiedad producida por un conflicto emocional, o sólo es un hábito social.
· Información selectiva sobre los efectos nocivos del tabaco. A través de comentario verbal y de información escrita de datos y estadisticas.
· Explicación y ventajas asociadas al abandono del tabaco (Lynn et al., 1994).
· Información y expectativas positivas sobre la hipnosis, dejando claro que “toda hipnosis es autohipnosis” (Erika Fromm 1997 ¿)

Hipnosis
· Inducción y profundización a través de sugestiones personalizadas

· Sugestiones hipnóticas aversivas “fïsicas” con visualización del daño de los sistemas:

- Area nasal y bucofaríngea (pituitaria, papilas gustativas…)
- Respiratorio (bronquios, alveolos, pulmones…)
- Digestivo (estómago irritado…)
- Cardiovascular y circulatorio (Corazón débil, vasos acartonados…)
- SNC (neuronas muriendo por falta de oxígeno…
Aversiva con tabaco : esta técnica consiste en llevar el humo del cigarrillo hacia la boca del paciente y así poder descondicionar las sensaciones (principio de saciación utilizada por primera vez por Tori (1978) (Becoña 1994). En estado de hipnosis se hace la terapia aversiva
· Sugestiones hipnóticas aversivas “emocionales” (personalizado): hijos, pareja autoestima…
- Conducta de fumar <<<<->>> Esclavitud, imagen deteriorada, hijos enfermos por el humo que respiran,…
- Humo, alquitranes, nicotina >>>-<<< Células ahogándose, chillando pidiendo (salud , libertad) a las puertas del cancer, neuronas envejecidas, …
- Olor, sabor, mechero, celofán… >>>-<<< Significan la muerte, la insatisfacción, la debilidad…
- Chequeo de las reacciones desagradables intensas (tos, náuseas,etc)
- Personas que fuman >>>>>-<<<< Tristeza por esas personas, verá los pulmones llenos de alquitrán y enfermos, …
· Alternancia de las sugestiones aversivas y asertivas
- Conducta de dejar de fumar>>>><<<< libertad, autoeficacia, salud, orgullo personal…
- Aire puro >>>><<<<< bienestar, relajación, limpieza…
- Deseo generalizado de respirar profundamente aire limpio (Puede servir como clave post-hipnótica.
- Conducta sustitutoria (dar un paseo, comer sano, coger un objeto en las manos…)>>>><<<< Autocontrol, seguridad, capacidad de respuesta, bienestar…
· Volviendo a la aversión ( ocasionalmente, por sorpresa) y así sucesivamente.

· Regresión hacia aquellas situaciones de la vida del sujeto relacionadas con la conducta de fumar. (reviviendo la experiencia de las sensaciones)
- La primera vez que fumó.
- Las situaciones que le hicieron fumar (los amigos, el querer ser mayor, un viaje…
- Las emociones que han estado vinculadas a esa conducta (alegría, tristeza, rabia, ansiedad, duelos..)
- Las marcas de cigarrillos que ha fumado en su vida…
- Etapas de abstinencia con éxito (si las hubiese). En esta vivencia del pasado se utiliza el Refuerzo positivo.

· Utilización de metáforas relacionadas con la situación de “esclavitud” y eliminación del tabaco y la conducta de fumar:
- Carcel llena de humo en donde las celdas están llenas de enfermos…
- Tirar, quemar, deshacer las imágenes del pasado en relación con el tabaco. Ej. “Lleve todas esas imágenes y situaciones del pasado a su playa y láncelas con fuerza hacia el mar, ó tírelas a un hoyo muy profundo… ya no las necesita… pertenecen al pasado… Al igual que el viento aunque no lo veamos es capaz de llevarse las nubes, su mente profunda es también capaz de alejar de su vida el tóxico…

· Visualizaciones en presente y futuro como No- fumador.

· Procesos ideomotores para evaluar la motivación “emocional”( aquella que está conectada con el “Por qué ó por quien desea abandonar el tabaco” y pertenecientes a los motivos más profundos del individuo).
- Si realmente el sujeto en hipnosis está dispuesto a dejar el tabaco, será capaz de responder a una sugestión ideomotora sin la intervención de la voluntad sugeriendole por ej. Si su mente profunda está preparada para ayudarle,se moverá un dedo de una de sus manos, y quizás en ese proceso pueda ver a su bebé libre de los humos…
· Refuerzo de abandonos anteriores

· Autoafirmaciones
- “El tabaco es un tóxico”,”no lo necesito”
- “Me siento muy bien sin fumar.”
- “Soy un ex fumador”.
- “Soy capaz “
· Clave post- hipnótica para el control de la ansiedad y del síndrome de abstinencia.
· Autohipnosis en casa. Con visualizacion positiva de autoeficacia , libre del tabaco, feliz sin fumar, repitiendo las autoafirmaciones…
· Contacto telefónico

Contrato y recomendaciones conductuales
Tras la hipnosis, si en algún momento se acuerda o tiene deseos de fumar, se compromete a:
- Recordar los “Motivos por los que desea abandonar el tabaco”
- Respirar profundamente y utilizar clave post-hipnótica.
- Utilizar conducta sustitutoria.
- Apuntar la situación en el autoregistro (sobretodo las emociones)

Si no pudiera controlar la situación, se compromete a:
- Dejar de hacer todo lo que esté haciendo en ese momento
- Cambiar el cigarrillo y el mechero de mano
- Fumar una vez por cada lado de la boca
- Apuntar en el autoregistro nº de cigarrillos fumados, situación, hora y día, qué estímulo (interno o externo le ha incitado a fumar)
- Llamar al terapéuta o dejar un mensaje

ALIMENTACIÓN:
q Aminorar café y alcohol. Para facilitar al organismo la desintoxicación..
q Alimentación con frutas, verduras, fibra y aumento de líquidos.
q Algunos suplementos dietéticos: vitaminas (C, B, A..), Según criterio Médico.
q Utilización de sustitutivos nutricionales de la conducta de fumar: zanahorias, apios, manzanas, nueces, palomitas de maíz, palo de regaliz…
q Lavar y enjuagar la boca, o tomar un vaso de agua después de comer cualquier alimento. ( Descondicionamiento).
q Infusión de romero, tomillo, ginko biloba y menta (opcional).

EJERCICIOS FÍSICOS Y PSICOLÓGICOS:
q Ejercicio físico suave y regular, preferentemente al aire libre.
q Ejercicios de Respiración.
q Realizar ejercicios de autohipnosis (2 veces al día) que reafirmen la decisión, con una programación diaria: lo bien que se va a encontrar, lo libre que se sentirá sin dependencia… Repetición de autoafirmaciones.
q Afrontar los momentos de crisis mediante la “clave post-hipnótica”, paseos, duchas, toma de infusiones, hobbies… Y las propias acciones sustitutivas que eligió.
q Apuntar situaciones que ha superado, y situaciones más difíciles, para trabajar en la sesión segunda. Autoregistro.
q Hablar con personas que recientemente han dejado el tabaco.
q Refuerzo positivo de los días sin fumar.

· Seguimiento telefónico. Llamar al paciente esa misma noche o a la mañana siguiente. (Refuerzo positivo).

B.- SEGUNDA SESIÓN (A las 24 o 48 horas)

Se desarrollará según resultados de la primera sesión:

1. Análisis del autoregistro. ( Si ha fumado o no, momentos difíciles, si ha utilizado su clave post-hipnótica, cómo ha dormido…).
2. Estrategias y acciones sustitutorias personales que ha utilizado: Las que le pueden haber gustado (ir al cine, comer sanamente, dormir…)
3. Analisis y afrontamiento de las Situaciones difíciles (comer demasiado, alteración del estado de humor, ansiedad desproporcionada, obsesión, si ha cogido un cigarrillo sin darse cuenta…etc)

2º SESIÓN
· Chequeo de las situaciones todavia asociadas al hábito de fumar (Triggers) Normalmente las conductas asociadas al deseo de fumar pueden seguir apareciendo después de la toma de alimentos, al hablar por teléfono, estár con el ordenador, el café, el alcohol, y estímulos estresantes sobretodo en el trabajo. Para ello, se le dan a los pacientes páutas de conducta que sustituya a las anteriores, y se le sugiere a través de sugestiones con hipnosis dichas páutas . En algunos pacientes será un paseo, en otros una ducha, hablar con un no fumador al mismo tiempo que utiliza la señal posthipnótica inducida.
· Inducción por la autohipnosis
· Refuerzo de la abstinencia conseguida.
· Visualización (ensayo mental) de las situaciones a mejorar y las soluciones. Recursos de afrontamiento inconsciente.
· Autoeficacia y autoconfianza
· Prevención de recaídas. Visualización de las distintas situaciones en el futuro (una boda, un duelo…)
· Énfasis en los beneficios y en la motivación emocional.
· Indiferencia hacia el tabaco. Amnesia emocional
· Refuerzo de la autohipnosis con programación diaria al menos durante dos semanas

Seguimiento

· Contacto telefónico. Todos los días durante la primera semana; 2 veces en la sgunda semana; y una vez por semana hasta completar los tres meses. Es recomendable seguir en contacto por lo menos una vez al més durante el primer año de abstinencia.
· Sesiones de apoyo si fuera necesario.
· III. RESULTADOS

Método estadístico utilizado: ¿?
Adhesión
En 2 pacientes ( 3,5 %) se identificaron otros conflictos mayores y fueron descartados como pacientes de tabaquismo. De los 54 pacientes iniciales válidos, 3 (5,5%) abandonaron, lo que supone un 94,5% de adhesión.
Seguimiento:
En este estudio, al igual que en otros de la literatura, el Folow-up es variable. El contacto de seguimiento se realizó en enero- febrero del 2000. Se descartaron los casos vistos el último año. Tres pacientes (5,3% no pudieron ser localizados).
Meses: Min.= 13 m Max.= 72 m Media=32,5 meses
Años: Min.=1,1 a Max =6,0 a Media = 2,5 años

Eficacia
- Al acabar el tratamiento, desde la base de 54 pacientes iniciales válidos, el 81% no fumaban, el 13% seguían fumando, y el 6% redujeron.
- A 2,7 años de seguimiento, desde la base de 51 pacientes válidos localizados, el 63% no fumaban el 31% seguían fumando y el 6% abandonaron
- A 2,7 años de seguimiento, desde la base de 48 pacientes finales localizados, el 66,6 % siguen sin fumar.
Eficiencia
Este 66,6% de eficacia a 2,7 años se consiguió básicamente en 2 sesiones. Ello supone resultados en 48 horas de plazo. El promedio de sesiones invertidas es de 2,2 sesiones (desde la base de 48 pacientes localizados.

(Adjuntar cuadro y diapositiva)

PREDICTORES

Consumo al inicio del tratamiento
Apenas guarda relación con la eficacia, y en todo caso parece ser directa ( más éxito entre los fumadores duros que fumaban más de 30 cigarrillos

Motivación declarada al inicio del tratamiento ( Autoevaluación. Escala de 1 a 10)
Se identificó un punto de corte en torno a los 7,5 u 8 puntos.
No fuman en seguimiento: nivel promedio de motivación declarada= 8,40 (~ “Sobresaliente”
Fuman en el seguimiento: nivel de motivación declarada= 7,06 (~ “Notable”) t p<0,01
Relación modesta pero significativa con la eficacia. Dicotomizando en 8 (inclusive) c2 p< 0,05 j= 0,28 (p<0,10)

Conflictividad emocional (juicio del terapeuta. Escala de 1 a 3)

Los pacientes valorados con “alta conflictividad emocional” (3) tienen una proporción de éxitos mucho más baja.
Conflictividad media o baja,= 82% de eficacia ; Conflictividad alta = 8% de eficacia
Relación significativa y media-alta con la eficacia. Dicotomizando altos (3) y medios bajos:
c2 p<0,01 j= 0,66 (p<0,01)

IV. DISCUSIÓN

IMPLICACIONES:

Utilidad de los indicadores sencillos
Indicadores simples como los utilizados, permiten evaluar y eventualmente mejorar la psicoterapia.
v Evaluar y hacer investigación aplicada no siempre requiere procedimientos complejos o prolijos y es imprescindible para mantener el tan necesario diálogo entre la academia y la consulta. Quizás la sencillez sea el elemento clave.
v Como hemos visto, recoger unos mínimos indicadores es posible, viable y beneficioso incluso en hipnoterapia breve, donde son cruciales el mantenimiento del rapport y la economía de movimientos.

Importancia del psicodiagnóstico y del Hipnoanálisis.
Los escasos éxitos en los pacientes de alta conflictividad emocional incitan a tener más en cuenta este factor.
v Nos planteamos si es clínicamente correcto considerar a las personas con trastornos afectivos o de conducta sencillamente como casos de tabaquismo.
v Nos preguntamos si es científicamente correcto incluirlos en series para evaluar eficacia de los tratamientos.
v En nuestra opinión, en futuras investigaciones se debería valorar sistemáticamente esta dimensión. Los pacientes con conflictos emocionales añadidos al tabaquismo, deberían ser descartados de las series y de la consulta privada para tratar sólo la adicción al tabaco. Antes, habría que procurarles ayuda para la problemática identificada, ya que el tabaco podría ser la respuesta al conflicto. Si el paciente no está dispuesto a admitir la diagnosis y el tratamiento e insiste en tratar el tabaquismo, todavía seria posible el abordaje encubierto con Hipnoanálisis, identificación y solución ideomotora del conflicto, metáforas o técnicas indirectas ( Erickson,M.H.) con lo que el tratamiento del tabaquismo se ampliaría a más sesiones.

CONCLUSIONES

EVALUACIÓN PRELIMINAR DEL TRATAMIENTO
El abordaje considerado parece ser una alternativa eficaz y eficiente en el tratamiento del tabaquismo.
- Seria necesaria una evaluación más amplia, responder al reto de replicar los resultados de manera fiable por varios terapeutas.
- En este sentido, parece importante establecer criterios de selección y formación para garantizar unos niveles mínimos de cualificación.
- Por nuestra parte consideramos necesario tener un nivel de especialista en hipnosis y recibir un entrenamiento intensivo en el programa de tabaquismo.

EVALUACIÓN COMPARATIVA
Pendiente de replicación, el tratamiento parece preferible a otros disponibles. Hay que tener en cuenta que son más los fumadores que nos vienen a consulta pidiendo hipnosis para dejar de fumar sin antes haber hecho otros tratamientos.
- Eficacia: sólo algunos multicomponentes alcanzan resultados similares, generalmente menores.
- Eficiencia: ningún tratamiento no-hipnótico parece ser tan eficiente. Es dudoso que añadir sesiones aumente la eficacia.
- Adhesión: otros tratamientos multicomponentes (incluso usando sugestión) tienen mayores niveles de abandono.
- Coste: más económico que otros tratamientos individuales (médicos con sustitutivos y psicológicos conductuales).
- Autoeficacia: probablemente disminuye si se fracasa tras semanas de abstinencia. A la inversa, se fortalece al tener éxito en poco tiempo.

LINEAS FUTURAS DE TRABAJO
Esta experiencia nos ha permitido identificar una serie de líneas de trabajo
1. Tratamiento
- Evaluar sistemáticamente los predictores útiles (conflictividad, etc.)
- Mejorar la prevención de recaídas
2. Investigación y formación
- Diseñar una evaluación más amplia del tratamiento.
- Mejorar la formación intensiva en el tratamiento.

THE 15(TH) INTERNATIONAL CONGRESS OF HIPNOSIS
MUNICH, OCTOBER 2-7,2000